| 신청자 구분 | 구비서류 | 비고 |
|---|---|---|
| 환자본인 | - 본인 신분증(주민등록증,운전면허증 등) | |
| 친족 (배우자,직계존비속,배우자의직계존속) |
- 신청자의 신분증 - 친족관계증명서,가족관계증명서,주민등록등본등 친족임을 입증할수있는 서류 (단,의료보험증으로는 친족관계를 입증할수 없습니다.) - 환자의 자필 서명 동의서 - 환자의 신분증 또는 사본 |
1. 열람 및 발급 위임장 다운로드 2. 열람 및 발급 동의서 다운로드 |
| 대리인(형제,자매,보험회사 등) |
- 신청자의신분증 - 환자가 자필서명한 동의서와 위임장 [환자본인이 14세 미만의 미성년자인 경우 법정대리인이 작성하고 가족관계증명서(법정대리인을 입증할 수있는)등의 서류 첨부] - 환자의 신분증 또는 사본 |
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- 진단서 및 의뢰서 발급의 경우 반드시 담당과장님의 진료일에 맞춰 내원하셔야 됩니다. - 별도의 기재사항이 있을 경우(상병분류코드 등) 꼭 발급시 담당과장님께 말씀해주시기 바랍니다. - 문서 마감시간을 확인해 주시기 바랍니다. * 평일: 5시 까지 접수, 토요일: 12시까지 접수 입니다. * 토요일 오후 및 휴일은 문서발급이 되지 않습니다. |
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| 구분 | 구비서류 |
|---|---|
| 환자가 사망한 경우 | - 가족관계 증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인할 수 있는 서류 |
| 환자가 의식불명 또는
중증의 질환이나 부상으로 자필서명 을할 수 없는 경우 |
- 환자가 의식불명 또는 중증의 질환,부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인 할 수 있는 진단서 |
| 환자가 행방불명인 경우 |
- 주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류 |
| 환자가 의사무능력자인 경우 |
- 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서 |
| 종류 | 기재사항 | 비용 | 유의사항 |
|---|---|---|---|
| 일반진단서 | 병명,진단소견,진단코드,진단주수,수술명 등 | \ 20,000 | 복사본 발행 발급이 가능하며, 발급비용은 1,000원으로 한다. (과장님 상담하 발급가능 하며, 단, 발급한적있는 진단서는 내용 그대로 발급가능) |
| 상해 진단서 | \ 100,000 (3주 미만) \ 150,000 (3주 이상) |
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| 근로능력평가 진단서 | 병명, 소견 | \ 10,000 | 동사무소제출 원칙 |
| 입-퇴원확인서 | 입원.퇴원 기간, 코드, 병명 |
\ 3,000 | 원본발행만 가능함 |
| 통원확인서 | 병명, 통원치료기간, 코드 | \ 3,000 | |
| 후유장애진단서 | 병명,수술명,장애소견 (AMA방식과 맥브라이드 방식 선택) | \ 100,000 | ※AMA방식: 장해부위의 각도 측정하여 각도로 표기. ※맥브라이드방식: 장해부위의 운동범위 등 측정하여 노동상실율 (%)로 표기. 사본발급이 가능 |
| 장애진단서(신체적장애) | 병명, 장애소견 등 | \ 15,000 | 과장님 상담 후 결정 |
| ※장애 진단서 발급 목적으로 내원시 진찰료 100/100 전액 본인부담. ※장애진단서 발급은 수술 후 6개월 후에 가능함. |
현재 장애 진단서 급수는 병원에서 판정 및 발급할 수 없으며, 환자의 현재 상태에
대한 주치의 소견만 가능 (단, 장애진단 발급의 경우 제약이 있음) |
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| 병무용진단서 | 병명, 진단소견, 치료를 요하는 기간 | \ 20,000 | 사진(반명함) 2장 필요함. (병무청제출) |
| 수술확인서 | 병명, 수술명, 수술일, 코드 |
\ 3,000 | 원본발행만 가능함. |
| 진료기록복사 | 진료차트 | \ 1,000 | 1~5매 흑백 1장당 1,000원, 6매 이상 흑백 1장당 100원. |
| 상급병실확인서 | 병실, 차액금 | 무료 | 입원시 상급병실 사용하였을 경우 발급가능. |
| 제증명서 사본 | \ 1,000 | 동시에 동일 제증명서를 여러통 발급받는 경우 최초 1통 이외 추가로 발급받는 제증명서도 사본으로 인정. | |
1588-2927